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장해급여 불승인, 근로복지공단 심사청구부터 재심사·행정소송 대응까지

산재 치료가 끝난 뒤 신체 기능에 장해가 남았는데도 근로복지공단에서 장해급여 불승인 또는 기대보다 낮은 장해등급 결정을 받았다면 그 판단의 근거와 의학적 자료를 다시 검토해야 합니다. 장해급여는 단순히 통증이 지속된다는 이유만으로 지급되는 것이 아니라 치유 후 남은 장해가 법령상 장해등급 기준에 해당하는지가 핵심입니다.

마케팅팀 조유진사원2026-08-04

노동 · 산업재해

현행 산업재해보상보험법상 장해급여는 업무상 부상이나 질병이 치유된 이후에도 신체 등에 장해가 남은 근로자에게 지급됩니다. 장해등급은 산업재해보상보험법 시행령 별표의 기준과 신체부위별 세부 판정기준에 따라 결정되므로 진단명만으로 결과가 정해지는 것은 아닙니다.

불승인 사유가 업무관련성 부족인지, 치료가 아직 종결되지 않았다는 판단인지, 장해 정도가 법정 기준에 미달한다는 것인지에 따라 대응방법도 달라집니다. 따라서 결정통지서를 받은 뒤에는 처분사유부터 구체적으로 확인하는 것이 중요합니다.

1. 장해급여가 불승인되는 주요 이유

불승인 유형	주요 쟁점
장해기준 미달	관절운동범위·청력·신경기능 등 측정결과가 법정 기준에 해당하는지
업무관련성 부정	현재 장해가 승인된 업무상 재해에서 비롯된 것인지
치유 여부	증상이 고정되어 장해판정이 가능한 상태인지
기존 질환 영향	기왕증과 업무상 재해가 현재 장해에 미친 영향을 어떻게 볼 것인지

예를 들어 소음성 난청 사건에서는 근무 중 실제 소음노출 정도와 기간, 청력검사 결과, 다른 원인에 의한 난청 가능성이 함께 검토될 수 있습니다. 관절이나 척추 장해 사건에서는 수술 이후 운동범위, 신경손상과 영상검사 결과 등이 중요한 판단자료가 됩니다.

2. 장해등급은 어떻게 판단할까

산업재해보상보험법 시행령은 장해등급 기준을 별표 6에서 정하고 있습니다. 장해가 하나인 경우에는 해당 신체부위와 기능장해의 정도에 맞는 등급을 적용하고, 서로 다른 장해가 둘 이상 존재하면 법령이 정한 조정기준에 따라 최종 장해등급을 판단할 수 있습니다.

장해판정에서 자주 확인하는 자료

주치의 장해진단서와 의무기록

엑스레이·자기공명영상 등 영상검사

관절운동범위와 근력·신경기능 검사

청력검사·폐기능검사 등 장해별 객관적 검사결과

근로복지공단 자문의 또는 특별진찰 결과

주치의가 장해가 남았다고 진단했더라도 그 소견이 곧바로 법정 장해등급으로 인정되는 것은 아닙니다. 반대로 공단의 검사결과가 주치의 소견과 다르다면 검사방식, 측정시점과 결과의 신뢰성을 비교하여 불복사유를 구성할 수 있습니다.

3. 불승인 통지를 받았다면 90일을 확인해야 합니다

근로복지공단의 장해급여 결정에 불복하는 경우 산업재해보상보험법상 심사청구를 할 수 있습니다. 심사청구는 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기해야 하므로 결정통지서를 받은 날짜를 정확하게 확인해야 합니다.

심사청구는 해당 장해급여 결정을 한 근로복지공단 소속기관을 거쳐 공단에 제기합니다. 단순히 다시 장해진단서를 제출하는 것보다는 불승인 이유를 항목별로 분석한 뒤 기존 판정에서 무엇이 잘못되었는지를 주장하는 방식이 필요합니다.

주의할 점

장해급여 불승인 통지 후 병원 진료를 계속 받느라 불복을 미루더라도 심사청구 기간이 자동으로 연장되는 것은 아닙니다. 불복 여부를 검토하면서도 결정통지일과 90일 기간을 별도로 관리해야 합니다.

4. 심사청구가 기각되면 재심사청구도 가능합니다

심사청구 결과에도 불복한다면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다. 재심사청구 역시 원칙적으로 심사청구 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기해야 합니다.

재심사 단계에서는 최초 장해급여 청구 당시 자료부터 심사결정의 논리까지 다시 검토해야 합니다. 특히 공단이 특정 검사결과를 근거로 등급 미달을 판단했다면 다른 검사와 결과가 다른 이유, 측정방식과 의학적 소견의 차이를 구체적으로 설명할 필요가 있습니다.

업무상질병판정위원회의 심의를 거친 보험급여 결정처럼 법에서 정한 경우에는 심사청구를 거치지 않고 재심사청구를 할 수 있는 예외도 있습니다. 어떤 불복경로가 적용되는지는 최초 처분의 종류를 확인하여 판단해야 합니다.

5. 행정소송에서는 어떤 부분을 다투게 될까

공단의 장해급여 불승인처분이 유지되는 경우에는 행정소송을 통해 처분 취소를 구하는 방법을 검토할 수 있습니다. 소송에서는 단순히 현재 몸이 불편하다는 점보다는 산업재해보상보험법상 장해급여 요건과 장해등급 기준에 비추어 공단의 판단이 위법한지를 다투게 됩니다.

법원은 진료기록, 영상자료, 검사수치와 의료기관 소견을 종합하여 판단하며 필요한 경우 진료기록감정이나 신체감정 등 의학적 증거가 중요하게 작용할 수 있습니다. 특히 업무와 현재 장해 사이의 인과관계 자체가 다투어지는 사건에서는 업무환경과 과거 병력까지 함께 정리해야 합니다.

행정소송 역시 제소기간 관리가 중요합니다. 심사청구나 재심사청구를 이용했다면 각 결정 또는 재결을 받은 시점을 기준으로 행정소송 제소기간이 문제 될 수 있으므로 불복절차별 송달일을 정확히 기록해야 합니다.

6. 장해급여 불승인 대응 절차

STEP 1

불승인 사유를 확인합니다

장해기준 미달인지 업무관련성 또는 치유 여부가 문제인지 처분사유를 특정합니다.

STEP 2

의학적 자료를 비교합니다

주치의 소견과 공단 자문의·특별진찰 결과의 차이를 분석합니다.

STEP 3

90일 이내 심사청구를 검토합니다

결정통지일을 확인하고 불승인 판단의 오류와 추가 자료를 정리하여 제출합니다.

STEP 4

재심사청구 여부를 결정합니다

심사결정의 기각사유를 분석하고 의학적·법률적 반박자료를 보완합니다.

STEP 5

필요하면 행정소송을 제기합니다

제소기간을 확인하고 장해등급·인과관계에 대한 감정과 객관적 의료자료를 준비합니다.

장해급여 불승인 사건에서는 새로운 진단서 한 장보다 기존 검사결과가 왜 실제 장해상태를 충분히 반영하지 못했는지를 설명하는 과정이 중요할 수 있습니다. 사고 전후의 진료기록과 검사수치 변화, 치료경과와 현재 기능제한을 시간순으로 정리하면 쟁점을 보다 명확하게 확인할 수 있습니다.